Kadın İnfertilitesi (Kısırlığı)
İnfertil bir çifte yaklaşımda, kadın faktörünün değerlendirilmesi tanı ve tedavide önemli bir unsurdur. İnfertilite nedeni her ne olursa olsun gebelik, kadının anatomi ve fizyolojisi ile yakından ilişkilidir.
İnfertil çiftte yaklaşımda, kadın faktörünün değerlendirilmesine anamnez ve fizik muayene ile başlanmalıdır.İlk olarak kadında kısırlık süresi, uygulanmış olan tedaviler, operasyonlar, daha önce kullanılan korunma yöntemleri, seksüel ilişki sıklığı ve detaylı öykü, varsa önceki gebelikleri sorgulanmalıdır. Ayrıca ilk adet yaşı ve ilk adetinden bugüne adet düzeni, daha önceden tanı almış mevcut sistemik hastalıklar, daha önceden geçirilmiş ameliyatlar, sigara, alkol gibi alışkanlıklar, sürekli kullanılan ilaçlar, tiroid hastalığı, kıllanma, göğüslerden süt gelmesi, kasık ağrısı, adette veya ilişkide ağrı varlığı, rahim ağzı kanser taraması sonuçları, ailede erken menopoz, kısırlık ve sakat doğum öyküsü sorgulanmalıdır. Daha önceden yapılmış kan tetkik sonuçları, çekilmiş olan filmler, ameliyat raporları ve kullanılan ilaçlara ait reçetelerin yanınızda getirilmesi, değerlendirmelerin kısa zamanda sonuçlandırılması açısından yararlı olacaktır.
Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede infertilitenin nedeninin saptanması yönünden ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir.
Muayene sadece üreme organlarının değil tüm vücudun değerlendirilmesine yönelik olarak yapılır. Bazı hormonal hastalıklar (şeker hastalığı ve tiroid bezi hastalıkları gibi) üreme organlarının fonksiyonunu yakından etkilemektedir. Benzer şekilde üreme organlarındaki bazı bozukluklar tüm vücuda yönelik bulgular oluşturabilmektedir (kıllanmada artış gibi). Muayenede saptanacak olan ek rahatsızlıklar tedavi öncesinde çözüme ulaştırılmalıdır. Kadında mevcut olabilecek mikrobik (iltihabi) rahatsızlıklar muayene ve sonrasındaki tetkikler ile tanımlanarak tedavi edilir.
Muayene sırasında bu amaçla rahim ağzından (serviks) ve vajen içerisinden örnekler alınarak incelemeye tabii tutulur Muayenede, rahim ağzı hastalıklarının önceden tanımlanmasını sağlayan sürüntü testinin (Pap-smear) alınması önemlidir.
Muayenenin ikinci kısmını ultrasonografi incelemesi oluşturmaktadır. Ultrasonografide üreme organları, rahim ve yumurtalıkların yapısı değerlendirilir. Bu organlarda veya komşuluklarında yer alabilecek hastalıklar veya değişiklikler tanımlanarak infertilite ile ilişkisi araştırılır. Tedaviye engel teşkil eden problemlerin çözümü yoluna gidilir. Ultrasonografi sırasında, ileride uygulanacak olan tedavinin seçiminde ve tedavinin başarı şansının belirlenmesinde önemli rol oynayan "over rezervi" değerlendirmesi yapılır.
Yumurtalıkların ultrasonografideki görünümü, yapılacak olan kan tahlilleri ile birlikte değerlendirilerek yumurtalıkların uygulanacak olan tedaviye ne oranda cevap vereceği tahmin edilmektedir. Tedavide kullanılacak olan şema ve ilaç dozları bu bilgiler doğrultusunda planlanır.
İnfertil bir çiftin değerlendirilmesinde laboratuvar incelemeleri de önemli yer tutmaktadır. Üreme organlarının çalışmasını yönlendiren hormonların incelemesi gerçekleştirilir. Âdetin 2. veya 3. gününde yapılacak olan hormon testleri (FSH, LH, E2 ) ile yumurtalıkların rezervi ve ilaç uyarısına verecekleri cevap değerlendirilir.
Kadınlarda Laboratuvar Testleri
Hormonal Testler
-FSH -LH -E2 -Prolaktin -TSH (Gereğinde T3 ve T4)
-Serbest Testosteron -17-OH Progesteron
-DHEA-S04 -Androstenedion
TSH ve serbest T3 veya T4 değerlerinin belirlenmesi ile tiroid bezinin çalışması hakkında bilgiler elde edilir. Ayrıca göğüslerden süt salgılanmasını sağlayan Prolaktin adlı hormonun seviyesine bakılır. Bu hormonların seviyelerinde saptanacak olan bir bozukluğun infertilite ile ilişkisi değerlendirilerek tedavisi planlanır. Bunlara ek olarak üreme sistemi üzerinde etkisi bulunan diğer hormonlar da gerekli görülürse (DHEA, androstenedion, l7hidroksiprogesteron, serbest testosteron) incelemeye tabii tutulur. Değerlendirmelerde bir gebelik için hazırlık yapıldığından, gebeliği kötü yönde etklileyebilecek bazı viral hastalıkların önceden tanımlanması veya bağışıklığın belirlenmesi amacı ile kan tahlillerine B ve C tipi hepatit (sarılık) virusu, AIDS (HIV) ve kızamıkçık virüsu (rubella) incelemeleri eklenmektedir. Bunlara ek olarak kan sayımı ile kansızlık (anemi) yönünden araştırma yapılır. Kan grubu belirlenerek kan uyuşmazlıkları ile ilgili önceden bilgilenme sağlanır. Bunlar dışında kadının diğer olası şikâyetlerinin çözümüne yönelik ek tetkikler gerçekleştirilebilir.
Çiftin değerlendirilmesinde tetkiklerin bu derece detaylı olmasının önemli nedenleri vardır. Üreme organlarının çalışmasını ve gebeliği, olumlu veya olumsuz yönde etkileyen pek çok faktör mevcuttur. İnfertilite tedavisi çok hassas bir tedavi olup, ince detaylar tedavide başarı şansını etkilemektedir. Çiftin tüm özelliklerinin detaylı olarak bilinmesi, kendisi için en uygun tedavinin planlanmasını sağlayacak ve başarı şansı bu oranda yüksek olacaktır. Çifte ait ne kadar çok bilgi elde edilirse, çiftin sorularına bu oranda cevap verebilmek mümkündür. Başarısız bir tedavi sonrasında veya gebelikte problemlerle karşılaşıldığında geriye dönüp sorgulamak yerine, önceden tedbirleri almak ve olası problemlere karşı hazırlıklı olmak başarı şansını arttıracaktır. Kadında infertiliteye yönelik incelemelerde, rahim ve tüplerin değerlendirmesi amacı ile gerçekleştirilebilecek diğer inceleme yöntemleri ise histerosalpingografi ve endoskopik yöntemlerdir.
Tanısal Uygulamalar
Histerosalpingografi (HSG) (ilaçlı rahim filmi)
İnfertilite olgularında tüplerin açıklığını ve görevlerini yerine getirme yeteneğine sahip olup olmadığını saptamak için HSG(ilaçlı rahim filmi) ve laparoskopi (ışıklı aygıt yardımı ile göbekten karın içinin gözlenmesi) en sık başvurulan yöntemlerdir. HSG'de rahim ağzında yetmezlik, tüberküloz, gelişmemiş rahim, adenomyozis, myom nodülleri, rahim içi polipler ve rahim anormallikleri kolaylıkla tanımlanabilmektedir.
Laparoskopi
Soğuk ışık kaynağı ile aydınlatılan fiber optik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi işlemidir.
Genel anlamda HSG'de kuşku veren olgularda, nedeni açıklanamayan infertilitede, genital organ anomalilerinde, dış gebelik kuşkusu olan kadınlarda, endometriyozis, jinekolojik tümörlerin tanı ve izlenmesi amacıyla, ayrıca açıklanamayan pelvik ağrı ve adet görememe durumlarında tanı ve/veya tedavi amacı ile uygulanır.
Histeroskopi
Fiber optik ışık kaynaklı cihazın rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna sokularak rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri saptanacak olursa, rahimde şekil bozukluğu veya yapısal bozukluk söz konusu ise, rahim içi yapışıklıkların değerlendirilmesi ve tedavisi gerekiyorsa, myom ya da rahim içi poliplerinin tanısı ve tedavisi yapılacaksa histeroskopi uygulanır.
Kadın infertilitesinin etyoloji ve dağılımı:
• Yumurtlama problemleri %40
• Tüpler ve Yapışıklıklar %40
• Sık görülmeyen nedenler (Rahim, Rahim ağzı ve Karın Zarı Problemleri) %10
• Açıklanamayan infertilite %10
İnfertilite Nedenleri
Yumurtlama Problemleri
Düzensiz veya anormal yumurtlama, kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %20-25'ini oluşturur. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovülasyon) meydana gelir. Anovülasyon yumurtlamanın olmamasıdır. Adet düzensizlikleri ve infertilitenin en önemli nedeni anovülasyondur. Adet görüldüğü halde ovülasyon olmayabilir. Bir kadında ovülasyonun olmadığı aşağıdaki testlerle belirlenebilir.
- Adet öncesi dönemde rahim içinden biyopsi ile örnek alınması ve patolojik inceleme
- Ultrason ile ovülasyon takibi
- Serumda progesteron hormon düzeyinin incelenmesi (adetin 19., 21. ve 23. günlerinde)
- Bazal vücut ısısının incelenmesi
- Servikal Pap-smear
- Serviks mukusunda ipliklenme testi
Yumurtlama olmadığı saptanırsa ilaç tedavisi ile yumurtlama sağlanabilir. Ovülasyon ilaçları alan kadınların %80'inden çoğunda düzenli yumurtlama sağlanmaktadır. Tedavi edilecek başka bir sorun yoksa vakaların yarısından çoğunda, ilk 6 uygulamada gebelik elde edilebilir.
Fallop Tüplerine Ait Nedenler
Gebelik oluşabilmesi için vajinaya boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek tüplerden yumurtaya ulaşması gerekmektedir. Bu nedenle tüplerin açık olup olmadığının ve görevlerini yapabildiğinin gösterilmesi önemlidir. İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. HSG tetkiki, tüplerdeki tıkanıklığı ve oluşmuş hasarı gösterebilir. HSG filminde bir bozukluk varsa doktorunuz tanı amaçlı laparoskopi önerebilir. Tüpler kapalı, hasar görmüş veya yapışık bulunursa cerrahi olarak düzeltilebilir. Ancak operasyon ile sonuç alınamayacağı düşünülüyor ise tüp bebek yöntemi (IVF) tedavide en iyi alternatiftir.
Serviks (Rahim ağzı) Problemleri
İnfertilite oluşumunda serviksin (rahim ağzı) durumu nadiren tek başına önemli bir neden oluşturur. Spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren salgılar (antikorlar) servikal mukusta, sperm yüzeyinde, seminal sıvıda veya her üçünde birden bulunabilir. Kadından elde edilen servikal mukus, erkekten elde edilen sperm ve çiftin her ikisinden alınan kan örnekleri bu antikorları saptamak amacı ile incelenir. Ancak bu testler günümüzde eski önemini kaybetmiş görünmektedir. Doktorunuzun size önereceği en basit tedavi yöntemi özel hazırlama teknikleri ile elde edilen, hızlı hareketli spermlerin rahim içine enjekte edildiği inseminasyon (aşılama) işlemidir. Üç veya daha fazla inseminasyon ile gebelik oluşmaz ise IVF veya mikroenjeksiyon gibi daha ileri tedavi yöntemlerine geçilebilir.
Rahim Kaynaklı Problemler
Histerosalpingografi (ilaçlı rahim filmi) rahim içi ve tüplerin durumunu göstermektedir. Adetin bitiminden sonraki bir hafta içerisinde ve yumurtlamadan önce yapılır. İlaç rahim ağzından verilir ve rahmi doldurarak, tüplere doğru ilerler ve karın boşluğuna dökülür. Rahimde yapışıklık, rahim boşluğunun durumu ve myom olup olmadığı incelenir. HSG çekilirken verilen radyoopak maddenin oluşturduğu basınç ile bazen tüplerde varolabilen mukus tıkaçları açılabilir. Bu nedenle HSG sonrası kendiliğinden gebelikler oluşabileceği konusunda uyarıda bulunmak gereklidir. HSG aracılığı ile saptanan anomalilerin kesinleşmesi veya tedavisi için histeroskopi yapılabilir.
Karın Zarını İlgilendiren Sorunlar
Peritoneal (karın zarı) faktör, üreme organlarının veya karın boşluğunun iç yüzeyini kaplayan zarın anomalileri ile ilgilidir. Bu anomalilerde teşhis koymak için laparoskopi kullanılır. Laparoskopi, iç organların görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi ile tanımlanan endometriyozis, kadınların %35'inde tek başına infertilite nedenidir.
Açıklanamayan İnfertilite
İnfertil çiftlerin yaklaşık % 5-10'unda tüm testler normal bulunmaktadır. Çiftlerin birçoğu infertilite nedenini ortaya çıkarabilmek amacı ile yoğun testlere maruz kalmaktadır. Ancak bilinen tüm araştırmalara rağmen kısırlığı oluşturan neden ortaya çıkarılamamış ise, "açıklanamayan infertiliteden" bahsedilir. Açıklanamayan infertilite tedavisinde, sınırlı başarılarla aşılama ve ovülasyon indüksiyonu uygulanmaktadır. Aşılama tedavisi ile deneme başına elde edilen gebelik oranı %10-15 civarındadır. İlk 3-4 denemeden sonra başarı oranı dramatik olarak azalmaktadır.
Bu nedenle daha fazla aşılama yapılması bazı özel durumlar dışında (çiftlerin istemi, kadın yaşının çok genç olması, kısa infertilite süresi) genellikle tercih edilmemektedir.